פרופסור לאון גרינהאוס: "המדינה צריכה להיערך לאפשרות של מגפת הפרעות נפשיות"

השנים-2021-2020 הן לא שנים פשוטות לעולם בכלל ולישראל בפרט. מגפת הקורונה הקפיצה את האבטלה לשיא חדש ובעלי עסקים רבים שקעו בבעיות כלכליות מורכבות. בנוסף, הסגרים התכופים, והצורך לעטות מסכות הובילו לסוגיות של בדידות באוכלוסיה המבוגרת ומקרים של אלימות מוגברת בקרב משפחות רגישות. כתוצאה מכך הורע גם מצבם הנפשי של אנשים רבים. פרופסור לאון גרינהאוס, מייסד ומנהל מרכז הטיפולים התל אביבי, "מיינד קליניק" מספר על עבודתו בתקופת מגפת הקורונה וכמו כן, על השינויים העדכניים בעולם הפסיכיאטרי.

עם כניסת הקורונה לחיינו, חלה עלייה במודעות לטיפולים פסיכולוגיים ופסיכיאטריים ואיתם עלה גם הביקוש להם. אנשים רבים יצאו לחל"ת וכתוצאה מכך הדאגות הכלכליות והבדידות הובילו למתחים נפשיים. בעלי עסקים בתחומים מסוימים, סבלו אף יותר. חלקם פשטו את הרגל, גם בלי קשיים כלכליים גדולים. הצורך לדבר על המתרחש עם פרופסור לאון גרינהאוס עלה גם מכיוון שאנשים שלא טופלו במשך שנים רבות, מצאו את עצמם בעידן חדש ומלחיץ והחלו לתהות מה השתנה.

"במהלך 100 השנים האחרונות הגישות הטיפוליות בפסיכיאטריה נעו כמטוטלת מקצה לקצה, מונעות על פי הגישה השולטת באותה תקופה", מסביר פרופסור לאון גרינהאוס, פרופסור אמריטוס, של האוניברסיטה העברית ושל בית הספר לרפואה בהדסה עין כרם. "כשהתחלתי את ההתמחות שלי בפסיכיאטריה הגישה השולטת הייתה הגישה הפסיכודינמית. היום בפסיכיאטריה הקלינית, מורגשת ביותר הגישה הביולוגית. למרות זאת, אנו מבינים יותר ויותר את יחסי הגומלין הקיימים בין הביולוגיה המוחית והשפעות הסביבה, הפסיכולוגיה האישית ואפילו השפעתם של חיידקי המעיים על שינויים פסיכולוגיים ופסיכיאטרים אצל בני אדם".

"בתהליך ההתפתחות של המקצוע אפשר להגדיר תקופות: התקופה הראשונה - התקופה הפסיכואנליטית. שיטה זו התבססה על עקרונות שפיתח זיגמונד פרויד והאמונה שתהליכים לא מודעים במוח האדם מהווים את הבסיס של התסביכים שמובילים להתפתחות של המצבים הפסיכיאטרים. גישה זו תרמה רבות להבנה של הפסיכולוגיה של האדם אבל לא הצליחה לפתח הבנה כי תהליכים ביולוגיים הם אלה העומדים בבסיסן של מחלות פסיכיאטריות. אנשי מקצוע רבים התייחסו לגישה הפסיכואנליטית כ BRAINLESS, כלומר גישה שבונה תיאוריות בעזרת מילים אבל ללא בסיס נוירולוגי. הטיפול הפסיכואנליטי או פסיכודינמי עדיין נמצא בשימוש נרחב במצבים לא קליניים או כליווי של טיפול תרופתי".

"התקופה השניה", אומר פרופסור לאון גרינהאוס, "היא התקופה הקוגניטיבית-ביהביוריסטית. חוקרים כמו פבלוב, סקינר, בק ואחרים, האמינו שהתנהגותו של האדם היא תוצאה של תגובה לגירויים סביבתיים או למחשבות. הם תמכו פחות בהבנה הפסיכודינמית וביססו את התיאוריות שלהם על ניסוי וטעיה. הגישה הביהביוריסטית תרמה רבות לשיטות טיפוליות כמו חשיפה, השפעת המחשבות על ההתנהגות, הימנעות תגובה ועוד. הטיפול בשיטה הקוגניטיבית התנהגותית (CBT) מקובל מאוד כיום ומהווה עזרה חשובה בטיפול בחרדות, בדיכאון, בתסמונת הכפייתית, ובהתמכרויות".

על פי פרופ' גרינהאוס, התקופה השלישית התבססה על העמקת הידע בתחום הנוירוביולוגי. בתקופה זאת החל מדע הפסיכיאטריה לפרוח. "מוליכים עצביים וקולטנים המגיבים להשפעת המוליכים העצביים, החלו להיות מרכזיים בהבנת מצבים קליניים. כתוצאה מההבנה זו החל פיתוח של תרופות יעילות נגד דיכאון, פסיכוזה, חרדה, ומאניה דפרסיה. במקביל לפיתוח הפרמקולוגי החל להתפתח גם הנושא של גרייה מוחית טיפולית. כאשר הטיפול הראשוני היה באמצעות שיטת גרייה חשמלית, ובהמשך באמצעות גרייה מגנטית. תחום זה מתפתח במהירות עצומה ובעתיד הקרוב נראה פיתוח של תרופות חדישות בעלות תופעות לוואי מופחתות משמעותית. במקביל נחזה גם בפיתוח שיטות גריה מוחית המבוססות על קרני אור, על גלי קול, ואפשרויות רבות נוספות".

"התקופה הרביעית הינה התקופה הגנטית. הקשר בין גנטיקה למחלות פסיכיאטריות ידוע כבר שנים רבות. מחקרים גנטיים שבוצעו על משפחות ועל תאומים, הראו כי למצבים פסיכיאטריים קיימת נטייה גנטית מובהקת. אחרי פיצוח הגן האנושי באמצע שנות התשעים של המאה הקודמת, החלה מהפכה גנטית של ממש. מהפכה זאת נמצאת עדיין בשלבים הראשוניים בפסיכיאטריה אבל כבר אנו רואים את ההשלכות החשובות של ההבנה הגנטית."

פרופסור לאון גרינהאוס טוען שאף שיטה טיפולית אינה פוסלת אחרת. טיפולים שהבסיס שלהם החל במאה הקודמת ממשיכים להתפתח ולהתאים את עצמם לממצאים החדשים בתחום. אנו לומדים יותר ויותר על הקשר המורכב שקיים בין סביבת האדם לתסמינים פסיכולוגיים ופסיכיאטריים, על ההשפעות הנפשיות של טראומה ונטישה, על חשיבות הקשר האנושי החם והתומך ועל הנזק שהיעדר קשרים אלו גורם. אין ספק האדם הוא תולדה של ביולוגיה, פסיכולוגיה, וסביבה כאשר כל המערכות הללו משתלבות אחת בתוך השנייה".

"כל תקופה מביאה התלבטות אחרת. איך עושים אינטגרציה נכונה בין כל המדעים שמרכיבים את התשבץ האנושי? רפואה, פסיכולוגיה, מדעי ההתנהגות, נוירוביולוגיה, גרייה מוחית, גנטיקה מולקולרית, פרמקולוגיה, ועוד תחומים שמתפתחים כל הזמן. האתגר הוא להצליח להישאר רופא אנושי ונכון לעזור למטופלי. זה לדעתי האתגר האמיתי שלנו במקצוע המורכב שבחרנו".

"כפי שכולנו יודעים ישראל אינה חברה הומוגנית וחיים בה אוכלוסיות בעלות נורמות חברתיות שונות. כפסיכיאטר ותיק אני מזהה מגמה של פתיחות מתקדמת בכלל האוכלוסייה. בעבר הפניות לטיפול נפשי התרחשו במיוחד במצבי קיצון כמו פסיכוזה ודיכאון עם אובדנות. היום מטופלים פונים במצבים יחסית פחות מורכבים, כולל לטיפול פסיכותרפי אישי, זוגי, או משפחתי, עם רצון לשפר את איכות החיים ולא רק את המצב הקליני של המטופל".

"פתיחות זאת מתבטאת גם בתמיכה של משרד הבריאות והביטוח הלאומי בנושאים של הנכות נפשית כתוצאה מטראומה קשה או מחלה מורכבת. תכניות שיקום רחבות נותנות מעטפת של שירותים מסייעים. משרד הביטחון הבין את חשיבות הטיפול בפוסט טראומה ונותן מגוון שירותי תמיכה נפשיים ופיזיים".

"עדיין, בישראל, יש מקום לשיפור", טוען פרופסור לאון גרינהאוס. "בתי החולים הפסיכיאטרים מתקיימים ברמה של מלונאות ירודה וסובלים מחוסר כוח אדם. השירות הקהילתי לוקה בחסר וזמני המתנה הם ארוכים. דוגמא מצוינת היא הטיפול בדיכאון בעזרת תרופה שניתנת במשאף. מטופלים עם דיכאון עמיד לטיפול מופנים לטיפול במשאף אבל זמני המתנה לקבלת טיפול יכולים להגיע למספר חודשים. האם יש צדק בכך שמטופל עם דיכאון משמעותי, אפילו דיכאון עם אובדנות, ימתין חודשים לטיפול?"

"התנגדות לטיפול יכולה לנבוע מסיבות שונות. מטופלים עם מחלה פסיכוטית עשויים להאמין שהקושי קיים דווקא אצל אחרים ולא אצלם. לעיתים תפיסה ש"הבעיה" היא אצל אחר מביא את המטופלים להיות אגרסיביים, לדחות כל עזרה, ואפילו לחיות בתנאים תת אנושיים. החוק מאפשר לאשפז אנשים עם פסיכוזה כאשר הם מסוכנים לעצמם או לאחרים וזאת גם ללא הסכמתם. אבל מה קורה אחרי האשפוז? האם אז האדם יקבל תובנה למחלתו ואז תפיסתו לגבי טיפול תשתנה? לא תמיד. לעיתים אדם שסובל ממחלה ממשיך בסירובו לקבל טיפול. לדוגמא, מטופל שסובל ממאניה דפרסיה יכול לסרב טיפול מאחר והתחושה במצב מאני מתאימה לו. הוא לא לוקח בחשבון שאחרי המאניה הוא גם יסבול מדיכאון".

"מאחר והטיפול הנפשי הוא תלוי בהסכמה לטיפול ולרצון של המטופל. צריך להשתמש בשיטות של שכנוע, תמיכה, דרבון, והבנה, כדי לשכנע את המטופל לפנות לטיפול ולהתמיד עם המלצות פסיכיאטר. הפסיכיאטר חייב להקדיש זמן כדי להסביר למטופלים את יתרונות הטיפול ואת הדרך להמשיך ולהתמיד בטיפול. עליו להיות קשוב לנושא של תופעות הלוואי האפשריות של התרופות ולחשוב על צורות טיפול עם פחות תופעות לוואי".

"הדיווחים בעיתונות, בטלוויזיה, וברדיו בישראל בזמני מלחמה או מבצע צבאי כוללים תמיד דיווח על כמות הנפגעים וגם מציינים את כמות נפגעי החרדה שפונים לטיפול אחרי אירועים אלו. אין ספק שחלק מאותם אנשים יפתחו תופעות נפשיות של חרדה, דיכאון ופוסט טראומה, יזדקקו לטיפול פסיכיאטרי בשלב החריף וגם מהמשך. אם נסתמך על הדיווחים של השירותים הקהילתיים בזמן מבצע "שומר החומות" נקבל תמונת מצב של פניות רבות לאחר נפילת הטילים".

"אירוע מורכב ומתמשך עוד יותר התרחש בזמן מגפת הקורונה והמגבלות שמגפה זאת הטילה ועודנה מטילה על החברה," אומר פרופסור לאון גרינהאוס. "אין ספק שכל המגוון של מצבים פסיכיאטרים החמירו במשך התקופה הזאת שטרם הסתיימה. המדינה צריכה להיערך לאפשרות של 'מגפה של מצבים נפשיים' שמופיעה, ותופיע, בעקבות מגפת הקורונה".

"החלק היחסי של תקציב המדינה המושקע בבריאות הנפש בישראל קטן משמעותית מהתקציב הממוצע של מדינות ה OECD. עובדה זאת גורמת לחוסרים רבים בשירותי בריאות הנפש במדינה. חוסרים אלו מורגשים, כאמור, ברמת המלונאות של בתי החולים, ביחס שבין כמות אנשי צוות מקצועי למאושפז, בחוסרים באנשי מקצוע במרפאות לבריאות הנפש והשירותים הקהילתיים, ובהארכת זמני המתנה לקבלה לטיפול אמבולטורי, ועוד. להערכתי משרדי האוצר והבריאות בישראל טרם הפנימו את העובדה שהצרכים המתייחסים לבריאות הנפש של תושבי ישראל גדלים בצורה אקספוננציאלית. בעשור הקרוב ההתקדמות במדעי המוח יובילו להתפתחויות מרשימות ויקרות בטיפול הפסיכיאטרי. על המדינה להתכונן לשינוי זה, ויפה שעה אחת קודם".

בתקופה השיא של הקורונה ובזמן מבצע "שומר החומות", אנשים רבים חשבו פעמיים לפני כל יציאה מהבית, ולכן עלתה החשיבות לביקורי בית. אבל גם לפני תקופה זו, פרופ' לאון גרינהאוס נהג לבצע ביקורי בית: "בדרך כלל ביקורי בית מתקיימים עבור אוכלוסיות המתקשות לצאת מהבית ולהגיע לקליניקה. אני מבצע ביקורי בית למטופלים עם תופעות חרדה שלא מאפשרות להם לצאת מהבית וגם למטופלים שמשפחתם חושבת שיהיה יותר קל עבורם להסכים לטיפול אם הוא מתקיים באזור הבטוח של הבית. לפני ביקור הבית אני מוודא שיש הסכמה של המטופל לביקור הפסיכיאטרי. יש מצבים שבהם המטופל לא מוכנים להיבדק והמשפחה מנסה לקדם את הטיפול על ידי הזמנת מטפל לבית. אני יודע מניסיון קודם כי ללא הסכמה של המטופל הסיכוי להיענות לטיפול נמוכה מאוד".

"מחקרים רבים מראים שהשילוב המומלץ לטיפול לרוב המצבים הפסיכיאטרים הוא שילוב של טיפול תרופתי עם גישות של התפתחות אישית דרך טיפול בשיחות. בנוסף האדם יכול לעשות הרבה דברים עבור עצמו באמצעות תרגול פעולות כמו הפסקת עישון, פעילות גופנית, למידה וביצוע של הרפיה, דמיון מודרך מיינדפולנס, ועוד. טיפול מוצלח מאפשר להתגבר על חרדות. כדי להחליט על משך הטיפול צריך לעשות הערכה קלינית על סוג החרדה, עד כמה היא משפיעה על המטופל, ועד כמה היא מגיבה לטיפולים".

"הסימפטומים הפסיכיאטרים כוללים שינויים בחשיבה, ברגשות, בצורת הדיבור, ובהתנהגות. הסביבה הקרובה של המטופל, כמו משפחה, חברים טובים, או בני זוג, יכולה להבחין בשינויים התנהגותיים אצל המטופל לפני שהוא מודה בשינוי הפנימי, או אפילו לפני שהמטופל נעשה ער לשינוי שמתרחש. לתופעות של דיכאון, מאניה, חרדה, ופסיכוזה, יש דפוס מסוים בתחילת התהליך הלא מאוזן. הסביבה יכולה לזהות מוקדם, לפעמים אפילו לפני שהמטופל נעשה ער לתופעה. ישנם מטופלים שמדחיקים שתהליך לא תקין מתרחש. מאחר וקיים פחד אמיתי מהמצב הקליני, המטופל יכול להדחיק שהשינוי החל. הסביבה הקרובה יכולה להבחין בשינוי התנהגותי ולכוון את המטופל לבדיקה של מומחה".