שיקום במצבי נוירופתיה בקרב חולים אונקולוגיים ומחלימי סרטן

נוירופתיה עלולה להוביל לפגיעה, החל ממינורית ועד למשמעותית, בתפקוד היומיומי של האדם, ולירידה באיכות החיים. לכן חשוב להכיר את התופעה, ההשלכות שלה ומהם הטיפולים השונים בה. אמנם אין לנו כיום אמצעי טיפול שנמצא יעיל באופן מחקרי, אך ישנם אמצעי טיפול שונים שיכולים לשפר את התסמינים ובעיקר לתמוך באדם שסובל מנוירופתיה ולאפשר לו תפקוד מיטבי.

המונח נוירופתיה מתאר נזק שנגרם לעצב ושמשבש את פעולתו. נוירופתיה יכולה לנבוע מפגיעה ישירה במערכת העצבים המרכזית (המוח ו/או עמוד השדרה) כגון עקב אירוע מוחי, חבלת ראש, גידול או טרשת נפוצה. נוירופתיה יכולה לנבוע גם מפגיעה במערכת העצבים הפריפרית, שהיא שם כולל לכל העצבים שיוצאים מחוט השידרה והמוח ושממוקמים בגוף עצמו. סיבות שכיחות לנוירופתיה פריפרית הן: סוכרת (בעיקר ברגליים), מחלות אוטואימיוניות כמו גיאן ברה או דלקת פרקים שיגרונית (rheumatoid arthritis), זיהומים, פריצות דיסק ממושכות וסרטן.

חולים אונקולוגיים ואנשים שהחלימו מסרטן עשויים לסבול מנוירופתיה פריפרית שהינה תופעת לוואי של הטיפול הכימותרפי, ולכן אנו נתמקד להלן בעיקר בה. הסימפטומים העיקריים של נוירופתיה פריפרית הם:

• ירידה ושינויים בתחושה (תחושת חום או קור, תחושת מגע שיטחי בעור ותחושת מיקום איברי הגוף במרחב).

• אטקסיה סנסורית - ירידה בשליטה ביכולת התנועה בגלל הפגיעה בתחושה.

• כאב נוירופתי - כאב שמקורו בפגיעה בעצב, אשר מתבטא במגוון תחושות של נימול, דקירות, שריפה וזרמים בדרך כלל בכפות הידיים ו/או בכפות הרגליים. ביטוי נוסף הוא ירידה או עלייה ברגישות לכאב.

• חולשה, ירידה בכוח השרירים.

• התכווצויות שרירים.

• שינויים אוטונומיים: אי סבילות לחום/קור, הזעת יתר, הפרעות במערכת העיכול ומערכת השתן, ושינויים בלחץ הדם שמובילים לסחרחורות.

כתוצאה מהפרעות אלה, לנוירופתיה יש השלכות משמעותיות על התפקוד בחיי היום-יום, כגון קשיים בהליכה ובשיווי המשקל, קושי במוטוריקה העדינה ובתפקוד הידיים, הפרעות בשינה, אימוץ התנהגות הימנעותית וירידה במצב הרוח עד כדי דיכאון.

חולי ומחלימי סרטן מדווחים על כאבים רבים, וניתן לחלק כאבים אלו לשני סוגים עיקריים: כאב נוזיספטיבי, אותו כאב "רגיל" שמופיע כתוצאה מפגיעה או פציעה של רקמה שאינה עצבית, וכאב נוירופתי. מחקרים בתחום מראים שכשליש מהחולים בסרטן יסבלו מכאב נוירופתי כזה או אחר במהלך מחלתם, בין אם כאב נוירופתי טהור, ובין אם כזה שמעורב בכאבים "רגילים" (נוזיספטיביים).

בגלל עושרה ומגוון תכונותיה של מערכת העצבים האנושית כאב נוירופתי יכול להתעורר הן כתוצאה מגירוי סביבתי-חיצוני כמו שינוי בטמפרטורה או מגע בבגד בעל מרקם לא נעים, הן מגירוי פנימי כמו מתח נפשי או חרדה, והן ללא קשר לגורם ברור כלשהו. הכאב יכול להיות זמני או כזה שבא והולך והוא עלול במצבים מסויימים גם להפוך לכרוני, כשאז הוא מקבל אופי קבוע יותר ומתמשך.

הגורמים להופעת כאב נוירופתי בקרב חולי ומחלימי סרטן:

מתוארים 3 מנגנונים עיקריים להופעתם של כאבים נוירופתיים בקרב חולי ומחלימי סרטן:

1. ישירות מהגידול/הגרורות: בכ-20% מהמקרים בהם מתואר כאב נוירופתי בקרב חולי סרטן, מקורו בנזק ישיר לרקמות כתוצאה מחדירה של הגידול או גרורות שלו לחלקים של מערכת העצבים הפריפרית (לדוגמא, חדירה של גידול בבית החזה אל מקלעת הזרוע, שהיא ריכוז עצבים בצוואר ובבית השחי שאחראי על התשדורת העיצבית של הגפה העליונה) או המרכזית (לדוגמא, לחץ על חוט השדרה כתוצאה מקריסה של חוליה בגלל גרורות בעצמות). אופציה נוספת, נדירה יותר, היא בעקבות "סינדרום פארא-ניאופלסטי" שמתבטא בשפעול לא תקין של מערכת החיסון על ידי הגידול, וזו תוקפת את המערכת העצבית וגורמת לה לנזק באופן עקיף.

2. כתופעת לוואי מהטיפולים: במרבית המקרים, כ-70%, בהם מתואר כאב נוירופתי בקרב חולי סרטן, מקורו בתופעת לוואי לטיפולי כימותרפיה, הקרנות או ניתוחים להסרת גידול או גרורה, שבהם מתרחשת פגיעה ישירה בעצב כתוצאה מהניתוח. טיפולי הכימותרפיה עלולים להוביל לנוירופתיה פריפרית בחומרה משתנה בהתאם למינון ומשך הטיפול. מחקרים מצביעים על כך שחומרים רעילים מסוימים בכימותרפיה עלולים לפגוע בעצבים פריפריים מסויימים, בעיקר בסיבים התחושתיים שלהם, אך גם המוטוריים. הנוירופתיה בדרך כלל מופיעה מספר חודשים לאחר תחילת הטיפול ועלולה להחמיר במידה והטיפול מתמשך. הופעת נוירופתיה עלולה להוות אינדיקציה להפסקת טיפולי כימותרפיה או שינוי בטיפולים, בהתייעצות עם רופא, בהתאם לחומרה שלה.

טיפולי הקרנות עלולים גם הם להוביל לנוירופתיה, בדרך כלל פרוגרסיבית וכרונית, שיכולה להופיע גם חודשים או שנים לאחר תום הטיפולים. המכניזם כאן טרם הוברר במלואו, ושתי השערות מקובלות הן שההקרנה יוצרת הצטלקות של רקמת העצב וסביבותיה והצלקת בתורה לוחצת על העצב, או שהקרינה מביאה לפגיעה ישירה בעצב ובאספקת הדם אליו.

3. כתוצאה ממחלות רקע או מתחלואה משנית שאינה הסרטן עצמו ואשר מתעוררת בעקבות הסרטן. מדובר במיעוט מהמקרים, כ-10%, בעיקר בגילאים מבוגרים שבהם השכיחות של ריבוי מחלות רקע הינה גבוהה.

בגלל האופי רב-הפנים של מחלת הסרטן, לא כל סימפטום תחושתי בסרטן הוא נוירופתיה. יחד עם זאת, כאב נוירופתי יכול להיות "מעורבב עם" או "להתחבא מאחורי" כאבים נוזיספטיביים בסרטן וכך להיות מקור לכאב לא מאובחן שאינו מטופל וכזה שגורם לסבל מיותר. לנוירופתיה יש מאפיינים ייחודיים שניתנים לאבחון ע"י רופא או מטפל, ועל ידי כך מתאפשרת התאמה מדויקת יותר של הטיפול.

כדי שיתרחש שיפור קליני בעצב צריך שהעצב והשכבות שעוטפות אותו ומגינות עליו יתאוששו כך שהוא יוכל לחזור ולעצבב את האיבר או את השריר ששייך לו. במצב של פגיעה בעצב עצמו הממצאים הסטטיסטיים מראים שהסיכויים להחלמה מלאה פחות טובים, בעיקר אם הפגיעה היא ממושכת. במצב של פגיעה בשכבות העוטפות, סיכויי ההחלמה טובים יותר מפני שהשכבות העוטפות מתחדשות יחסית בקלות רבה יותר.

חשוב לציין, שאמנם כאב נוירופתי יכול בהחלט להיות כאב עקשן ומאתגר להתמודדות ולטיפול, אולם שיקום נוירואונקולוגי נכון, תוך קיום אורח חיים פעיל ובעל משמעות תוך שיפור התפקוד של החלקים הלא פגועים במערכת העצבים, עוזרים מאוד בשיפור הפרוגנוזה ואיכות החיים וצמצום הכאב והמגבלה היומיומיים.

הטיפול בנוירופתיה הוא בבסיסו תרופתי, אך עקב מורכבות התופעה הוא לרוב נותן מענה חלקי בלבד ומומלץ לשלבו עם טיפול תחושתי, מוטורי ותפקודי במסגרת טיפולי ריפוי בעיסוק למבוגרים וטיפולי פיזיותרפיה שיקומית שמטרתם לאפשר חזרה למירב התפקוד שמלפני התפתחות הנוירופתיה. Restart Therapy מציעה תוכניות טיפול משולבות על ידי מטפלים בעלי הכשרה וניסיון בטיפול בנוירופתיות בכלל, ובקרב חולי ומחלימי סרטן בפרט.

טיפול בכאב - אחד המאפיינים המרכזיים של הכאב בנוירופתיה הוא היותו כאב בעל אופי פרדוקסלי, כלומר, "הכי כואב (או שורף או מרגיש כמו נמלים) לי היכן שאני הכי פחות מרגיש". מסיבה זו, הטיפול להפחתת הכאב מתמקד במתן גירוי ופידבק טיפוליים, שנותנים מידע תחושתי ותשומת לב לעצבים הפגועים ובכך מסייעים להרגעת הכאב. הטיפול נעשה באמצעות עיסוי, טכניקות של ויברציה, תרמותרפיה, גירוי חשמלי ועוד. שתי צורות טיפול נוספות שתורמות להפחתת הכאב הן תרגול תרגילי נשימה והרפייה ופעילות אירובית מתונה. חשוב לציין כי על אף שאף אחת מהטכניקות הללו אינה מוגדרת כיעילה ברמה מחקרית, ישנם דיווחים של מטופלים שהטיפול אכן מסייע להם.

טיפול תחושתי - מטרת הטיפול התחושתי היא לטפל בחסרים התחושתיים שעלולים להתפתח כתוצאה מנוירופתיה. בחסרים אלה הכוונה היא למשל לקושי או היעדר יכולת לחוש את מגע כף הרגל ברצפה, את המרקם והשיפוע של הרצפה ו/או את הטמפרטורה שלה, קושי להוציא ארנק מתוך תיק מבלי להסתכל על היד והתיק, קושי לזהות חפץ המוחזק ביד רק על פי מישושו בעיניים עצומות וקושי לאמוד משקל של חפץ המוחזק ביד. במקרה שהפגיעה התחושתית היא מלאה וקבועה, מתמקד הטיפול בשיפור יכולת הפיצוי על ידי האזורים הסמוכים למקום הפגיעה ובעיקר שימוש בחוש הראייה והבקרה שלנו. במקרה שהפגיעה התחושתית היא חלקית הטיפול מתבסס על מתן פידבק תחושתי מוגבר שמורגש על ידי העצבים הפגועים וגורם להפעלתם. בשונה מהטיפול בכאב, יהיה הפידבק כאן בדרגת אינטנסיביות גבוהה יותר באופן יחסי, והטיפול הוא בעל אופי שיקומי לכל אורכו. מטרת הטיפול התחושתי היא להחזיר ככל שניתן את היכולות העיצביות לקדמותן והוא נעשה על ידי גרייה והגברת החשיפה של האזור הפגוע באופן פסיבי לגירויים, ובמקביל על ידי "אימון תחושתי" הדורש השתתפות מודעת וריכוז אקטיבי מהמטופל. האימון התחושתי כולל מטלות של זיהוי ומיקום מגע, הבחנה בין סוגי מרקמים, זיהוי עצמים דרך מישוש, טיפול באמצעות מראה (Mirror Therapy) ועוד.

טיפול מכאני לשיפור ההולכה העצבית (נוירודינמיקס) - טיפול זה מטרתו היא לשפר את התקשורת בין חלקים שונים של העצב הפגוע לבין שאר מערכת העצבים. הטיפול מתאפיין בתנועות עדינות ומיוחדות שמעסות ומניעות את העצב והרקמות שסביבו ובכך משפיעות על מנגנוני הכאב שלו. תנועות אלו מפעילות מספר תגובות מכאניות ופיזיולוגיות ברקמות העצביות כגון גמישות הרקמה והעברת השדרים העצביים בצורה טובה יותר ובכך מסייעות להפחתה בכאב ולתפקוד עיצבי טוב יותר. שיטת הטיפול בנוירודינמיקס דורשת הכשרה ספציפית של הפיזיותרפיסט המטפל בקורס ייעודי.

טיפול תנועתי-תפקודי - על מנת לייצר תנועה מכוונת, נשלטת ומבוקרת יותר ולאפשר בכך תפקוד בטיחותי ועצמאי יותר, יש ליצור אינטגרציה טובה יותר בין כל חלקי מערכת העצבים והתנועה בכלל, והמערכת התחושתית והמוטורית בפרט. הטיפול מתבצע באמצעות אימון ותרגול מוטורי ותחושתי (למידה סנסו-מוטורית) בדגש על תנועה משוחררת וקואורדינטיבית יותר, שיפור היציבה, הגדלת כוח השרירים והסיבולת ושיפור השליטה המוטורית. טיפול מסוג זה מתבצע בשתי גישות עיקריות שנקראות הגישה המתקנת והגישה המפצה. הגישה המתקנת כשמה כן היא, ומטרתה לשפר מרכיבי תפקוד לקויים כגון התחושה, שיווי המשקל, המוטוריקה העדינה ועוד, והגישה המפצה באה להציע דרכי פעולה חלופיות במקרים בהם לא ניתן לשפר מרכיבי תנועה או תפקוד מסוימים, והיא כוללת בתוכה אסכולות של התאמת הסביבה, התאמת אביזרי עזר, שינוי הרגלים ועוד.

המאמר נכתב בשיתוף עם אוהד רביב פיזיותרפיסט מוסמך, אסתי נעים-פלד מרפאה בעיסוק מוסמכת. המאמר מסתמך על סקירת ספרות בתחום ועל הרצאתה של ד"ר הדס אופק מהחוג לפיזיותרפיה במכללה האקדמית צפת: פיזיותרפיסטית, חוקרת, מטפלת ומלמדת שיקום נוירולוגי ושיקום תחושתי. המידע הנ"ל אינו בא להחליף ליווי או ייעוץ רפואי.

להתייעצות עם מטפל מוסמך וקביעת פגישת אבחון עם פיזיותרפיסט ו/או מרפאה בעיסוק ניתן להתקשר למספר 077-9966400, או להיכנס לאתר שלנו www.restart-therapy.co.il ולהשאיר את הפרטים שלכם בדף צור קשר ואנו נחזור אליכם בהקדם.