יש הרבה מאד מחקרים שנעשים בקשר לילדים ומבוגרים המתמודדים עם אוטיזם. חייהם אינם קלים כלל ואחד הדברים שעומדים כחומה בינם לבין המציאות, הנה תפיסה מחשבתית נוקשה ומקובעת בתוכה הם מתבצרים ולא מצליחים לשנות אותה כדי הכיר או להבין את החוויה של האחר מולם. "הם סובלים מראייה צרה יותר" אומר הפסיכולוג הקליני עמי ויזל מומחה לטיפול בילדים על הרצף אשר מצא כי גישת ACT עוזרת להם לפתח את הגמישות הרצויה כדי להתחבר יותר למה שקורה סביבם וזה מצוין.
שוחחנו עם עמי ויזל, פסיכולוג קליני ממכון חיבורים.
מה היא בעצם גמישות מחשבתית?
"במובן מסוים - גמישות המחשבה היא הבסיס לתפקוד תקין יותר של הפרט מול עצמו ובחברה. היא היכולת שלנו לגשת אל המציאות באופן פתוח ורחב הנכון לפגוש גם חוויות פחות נעימות, לשקול כל מיני חלופות ולהתייחס לדעות או למחשבות שלנו - כמו אל של אחרים - באופן שאינו נוקשה. בתוך קשרים רובינו במידה כזו או אחרת לומדים להתייחס כך לדעות או חוויות האחר ביחס לדעה או לחוויה שלנו ולנהל איזה דינמיקה מסוימת מול זה.
"אצל המתמודדים על הספקטרום לא פעם התפיסה נוקשה ומקובעת. קשה להכיר או להבין את חווייתו של האחר שמולי. קשה להשתחרר מתפיסה מסוימת לגבי מצב או קשר ויש להם ראייה 'צרה יותר'".
ומה ההשפעה של הגישה הטיפולית ACT?
"זוהי שיטה שבמהות שלה היא מיועדת לפיתוח גמישות מחשבתית, להרחבת ההיבט על המציאות, הגדלת הנכונות ואפשור בחירה. אצל מי שנמצא על הספקטרום, טווח האפשרויות מצומצם מראש בגלל הנוקשות המחשבתית ובעקבות תהליך טיפולי מתוך ראיית הקשר, קונטקסט רחב או שונה יותר, יש יותר הירתמות מצדם להגמיש ולהרחיב את עמדותיהם מול מצבים או קשרים מסוימים ולבחון סיטואציות ומצבים באופן שאינו נוקשה, בצורה רחבה וגמישה יותר. זה מאפשר התמודדות רבה יותר, הסתגלות מהירה יותר, והתמודדות אדפטיבית יותר עם מצבים מעוררי קושי או אתגר. מחקר נוסף על שיטת ACT ואוטיזם מצא כי השיטה שבלב לבה פועלת על קבלה ומחויבות יעילה בעבודה עם הורים לילדים המתמודדים עם אוטיזם. דרך תהליכים שנמצאים בלב הגישה, האפשרות לקבלה רחבה יותר של כאב וקושי, והתרחקות מרעיונות ותפיסות נוקשות. כתוצאה מעבודה על תהליכים אלו נרשמו הפחתה בחוויה הדיכאונית ושיפור מסוים באיכות החיים. ולכן הטיפול מומלץ לעבודה גם עם הורים במצבים אלו".
עליה של 170% בשיעור הלוקים באוטיזם בארץ
קופת חולים מכבי ערכה מחקר ממנו עלה כי בעשור האחרון יש עליה של 170% בשיעור הלוקים באוטיזם. העובדה כי לא יודעים הכל על הלקות הזו ולא ניתן לאבחן אותה בשלב טרום הריוני או הריוני, גורמת להרבה מאוד אימהות בארץ ובעולם להחסיר פעימה. זה לא נדיר היום לראות אם לפעוט בחודשי חייו הראשונים עומדת ליד עריסתו ועושה לו "בוחן פתע" לבדוק אם הוא מגיב לשמו, מסתכל לה בעיניים, נוגע בצעצועים ומתקשר עם הסביבה.
ממחקרים שנעשו בארה"ב עלה כי בעבר לכ-60% מהילדים המאובחנים על הספקטרום הייתה לקות שכלית. היום היא עומדת על-40%. זה אומר שיש עלייה בלידת ילדים על הספקטרום בתפקוד גבוה, אבל זו עובדה שהלקות הזו לא נעלמת מהעולם.
ניתן לאבחן אותה בגיל יחסית מוקדם ומה שחשוב היא היכולת לשפר את איכות התקשורת וחייהם של הנמצאים על הרצף ולסייע להם גם בטיפולים פסיכולוגים המתאימים לקשיים שלהם.
מכון חיבורים צבר ניסיון רב בטיפול עם ילדים על הרצף והנחיית הוריהם, המתמודדים עם בשורה לא פשוטה ותחושה מורכבת ומטלטלת. תוכלו לקרוא כאן על שיטות הטיפול המומלצות ביותר שהוכחו כיעילות לאוטיזם.
פתאום בסביבות גיל שנתיים שלוש, חלה נסיגה משמעותית. יש הורים שפוחדים לברר
עמי ויזל: "מאפייניה של ההפרעה בולטים לעיתים כבר מראשית חייו של התינוק, ולעיתים בסביבות גיל שנתיים או שלוש חלה נסיגה בהתפתחות הילד. קשיי התקשורת עלולים לצוף כבר בגיל הינקות. זה יכול להתבטא בחוסר מענה ראשוני בתגובה להבעות פנים ואי יצירת קשר עין, חוסר הענות למחוות קוליות, אי הענות למגע כמו חיבוק והפגנת חיבה, ועד לאדישות לסביבתם גם בגילאים מאוחרים יותר והפגנת התנהגות שעשויה להראות כהעדפה גורפת להיות לבד.
"קושי תקשורתי מילולי עשוי להתבטא בפגיעה התפתחותית בולטת ברכישת השפה. הילדים עשויים במקרי הקיצון אף לא לדבר כלל גם בגילאים מאוחרים יותר. לעיתים יביעו עצמם במספר בודד של מילים, או בחזרתיות אחר משפטים או מסרים מסוימים. לחלקם תהיה יכולת הבעה תקינה ולעיתים אף עשירה, אך הדיבור יהיה מונוטוני, או 'רובוטי', לא מותאם לשיח בין אישי הדדי, וכמו מתעלם מנקודת מבטו של האחר, או מרגשותיו. לא פעם הילד או הבוגר אשר נמצא על הרצף האוטיסטי מתקשה בזיהוי רגשותיו של האחר, ובקריאת המחוות הבין אישיות, וכן מתקשה להביע ולבטא את רגשותיו וצרכיו שלו. על כן לעיתים נראים מופעי התנהגות לא מותאמים הנובעים מתסכול כמו למשל בכי ילדותי, התנהגות תוקפנית או הסתגרות קיצונית".
לדבריו גם במישור ההתנהגותי יהיו קשיים התנהגותיים בעוצמות שונות. תנועות חזרתיות או לא יעילות. כמו למשל נפנופי ידיים או הליכה הפגנתית. לעיתים יראה עיסוק מוגבר בסדר ויעלה קושי רב לשנות דפוס קיים או לצאת מרוטינה מקובלת. לא פעם תהיה גם חזרתיות קיצונית המאופיינת בהצמדות לנושא או תחום עניין אחד וקושי רב לעבור לנושא אחר אם בשיחה ואם במשחק פרטי. כמו כן קושי תפקודי בסיסי כמו ניהול שיח ברמה הפשוטה ביותר ועד לחוסר המיומנות להבין את עמדת האחר בתוך שיח, זיהוי ושיום רגשי שלי ושל האחר. יש גם הסובלים מ'טיקים' התנהגותיים, חזרתיות מוגזמת, אובססיביות מוגזמת, קושי עם שינויים וחוסר סדר".
מהו לדעתך הטיפול הפסיכולוגי שעשוי לסייע לילדים על הספקטרום?
"מניסיוני האישי טיפול CBT הוא טיפול שעשוי מאוד לסייע, מפני שבבסיסו זו טיפול המאפשר למטופלים ללמוד לזהות דפוסים ומנגנונים פנימיים, לשנות את צורת המחשבה ובעקבותיה גם את התנהגות הסובל מאוטיזם. הטיפול עשוי להתאים במקומות בהם הליקוי קיים אך אפשר לצדו 'לבנות מסלול חלופי' של התנהגות אדפטיבית יותר. ההתגייסות של החלק הקוגניטיבי בטיפול עשויה להשתנות בין מטופל למטופל".
לדברי הפסיכולוג עמי ויזל לילדים ולנערים המתמודדים עם אוטיזם מצפה לא פעם התמודדות חברתית קשה ומאתגרת וטיפול CBT הוא טיפול קוגניטיבי- התנהגותי אשר בו יש שאיפה לסייע לילדים ולאנשים על הספקטרום לסגל התנהגויות מקדמות או מותאמות יותר, להרחיב את רפרטואר האפשרויות שלהם מול נוקשות, ולסגל דרכי תקשורת פתוחות והדדיות יותר. לא אחת טיפול CBT מכיל בתוכו גם ממד אשר ניתן לתיאור כ"טיפול רגשי" מתוך האמונה שהשינוי ההתנהגותי יתאפשר בתוך המרחב בו יוכל המטופל גם לתת ביטוי לעולמו הפנימי באופן משחקי ויצירתי. ילדים על הספקטרום, לא פעם מנודים מקבוצת השווים ועשויים אף להיות מושא ללעג או לבריונות. סביבה מכילה וסבלנית עשוי לפתח מיומנויות רבות יותר וכן לגרום לו הרגיש בטוח ומקובל יותר.
לא פשוט מסתבר לטפל בילדים אוטיסטים אולם לפי הפסיכולוג עמי ויזל המטפל שואף מתוך עולמו של המטופל לייצר גיוון ושונות בתוך התהליך הטיפולי. לעיתים, בהתאם לרמת התפקוד המוצגת, יעשה גם שילוב של חלק קוגניטיבי בו תבחן הפרשנות של העולם והאפשרויות לייצר גמישות גם מולה. בנוסף, במקומות מסוימים, נעשה שימוש גם בניתוח התנהגות (ABA) - אשר במסגרתו מתמחה איש המקצוע בלמידת ההתנהלות של הילד או הנער בסביבתו, כדי ליצור חיזוקים והתאמות מצד הסביבה ולאפשר את השינוי הדרגתי.
"לפעמים אפשר ללמד אוטיסטים להתנהל גם אחרת" - איך עושים את זה?
עמי ויזל: "טיפול CBT עשוי ללמדם לרכוש סט התנהגויות חדש, מתוך עמדה של הכרת עולמם הפנימי ובכך לאפשר להם בחירה של התנהגויות חלופיות חדשות. לעזור למתקשים ביצירת תקשורת לפתח גישה חדשה אל היחסים, לשקף לאלה אשר נתקפים במתח או בדחף אובססיביים דרכי התנהגות אחרות ולאלה המתנהגים באופן חזרתי יש שאיפה להציג אפשרויות חדשות ולשקף את הקושי שהחזרתיות מעוררת בהם".
מה אתה דורש מעצמך בעבודה עם אוטיסטים?
"לדעתי בגלל הלקות התקשורתית שלהם, אין ספק שאני כפסיכולוג נדרש ברוב הפעמים להיות הרבה יותר אקטיבי בגישה, בקשר ובהסברים שלי מול המטופל מאשר בטיפולים פסיכולוגים באנשים שאינם על הספקטרום. זה דורש הרבה מאוד עבודה מעשית ונכונות להסביר למטופל כל מיני דברים, מה שבדרך כלל נעשה פחות בטיפולים אחרים. אני נדרש ללמד אותם כיצד לרכוש כלים, מיומנויות תקשורת והתנהגות, בעוד שבמטופלים אחרים אני פחות אקטיבי ומשתמש במנגנונים הקיימים.
"למתמודדים עם אוטיזם אין מנגנונים שניתן להפעיל או להשתמש בהם, אנו מנסים לבנות אותם יחד. כמו כן לקשר שנוצר בין המטפל למטופל ולמידת הקרבה ולאיכות הקשר הזה יש השפעה גם על הישגי הטיפול הפסיכולוגי. חלק מסוים של הטיפול יהיה הלימוד שמעל פני השטח וחלק אחר יהיה בהחלט תלוי תקשורת מטפל ומטופל 'מתחת לפני השטח'. מידת הדגש על כל חלק עשויה להשתנות בין מטפלים שונים ובין מטופלים שונים. מדובר בתהליך שאינו קצר. הדורש נכונות להשקעה והתמדה גם מצד המטפל".
איך אתה מתקשר עמם?
"קשה לאפיין דרך או שיטה ספציפית לתקשורת עם אנשים הנמצאים על הספקטרום האוטיסטי. ובסופו של דבר כל אחד הוא עולם ומלואו. אני יכול לציין שמה שאני נדרש לעשות כל פעם מחדש הוא לעשות מאמץ להכיר את עולמו של המטופל, מה חשוב לו ומה מעניין אותו. גם אם זה סביב חזרתיות או נוקשות מסוימת. ומצד שני אני נדרש להשקעה ועבודה אקטיבית סביב הקניית מנגנונים חדשים ויצירת 'מסלולי פעולה חדשים' של התנהגות. כך שאם לסכם במשפט שילוב בין היכרות קרובה מחד ופעלתנות ואקטיביות בניסיון להרחבת ושינוי דפוסים מאידך.
"בדרך כלל מול מטופלים המאופיינים ברמת תפקוד נמוכה יותר יהיה קושי סביב התנהלות יום יומית ולקויות תקשורת. הם יתקשו בעבודה מתוך שיח במפגש, ולאחרים ברמות תפקוד מסוימות לא תמיד ניתן לטפל בעבודה קוגניטיבית התנהגותית. במקרים כאלה למשל, יכולה להתאים יותר עבודה של 'עיצוב התנהגות' בסיסי יותר, או טיפולים מפרופסיות אחרות מגוונות כמו ריפוי בעיסוק או קלינאות תקשורת אשר מתאימים לרבים הנמצאים על הספקטרום. באפן כללי בטיפול פסיכולוגי מקובל, המטפל לא פעם בוחר להיות פאסיבי יותר ולתת למטופל להביא את התוכן - כאשר מדובר בילדים על הספקטרום, אני נדרש 'להניע' את התהליך בלי לזרז אותו יתר על המידה. כפי שציינתי יש משמעות גם לקשר ולמרחב בטוח עבור הילד בתהליך הזה".
טיפול בילד עם קשיי ויסות והתנהלות בתוך קשר: מקרה בוחן
"יש לי מטופל בן כ 11, כיתה ה', אשר התמודד עם קשיי ויסות וקושי בהתנהלות בתוך קשר. עבדנו על היכרות עם המחשבות המאפיינות אותו ברגעים אלו ומחשבות בכלל כחוויה פנימית. הדחפים והרגשות שעולים בו, ובעקבותיהם ביססנו דרכי התנהגויות אלטרנטיביות. כמו למשל במקום להפריע בכיתה לחפש הסחות דעת, או לתרגל תשומת לב לגוף - ותרגלנו זאת יחד. כך יצרנו יחד תוכנית פעולה שמטרתה לגרום לו להתנהג באופן יותר מותאם במצבים שונים. תחילת התהליך הוא בזיהוי ושיום החוויה הפנימית וחלקה השני בבחירה התנהגותית מטיבה יותר. דגש רב מושם בטיפול גם על מוטיבציה לשינוי והרצון להכניס התנהגות חלופית במקומות הללו. התהליך הזה נמשך כשנה של עבודה משותפת. לאורך השנה היו עליות וירידות, וכן הדגשה של הקשר הטיפולי והמרחב הפתוח בטיפול בתוך המפגש. העבודה היא לפעמים מתוך שיח ישיר על החוויה ועל ההתנהגות, ולעיתים מתוך משחקים ופעילויות משותפות אשר מנכיחות את העבודה ברמה לטנטית יותר".
עמי ויזל:" אני מציע להורים של ילדים על הספקטרום לבדוק עם מכון חיבורים כיצד נוכל לעזור לילדיהם ולהם. ככל שההורים יהיו מוכנים לתהליך עם עצמם, כך יוכלו לסייע לילדיהם".
"באופן כללי אני מניח שהורים רבים, בטח בשלבים מוקדמים יותר, יהיו מודאגים ממשמעות הליקוי על חייו של הילד, כיצד זה ישפיע על התמודדותו בחברה ורמת העצמאות שתתאפשר לו. מעבר לכך להורים רבים נדרש גם תהליך קשה של קבלת האבחנה ועיבוד המקום של הלקות בתוך חייהם. אצלנו במכון עושים גם הדרכת הורים על הספקטרום. העבודה עמם רחבה ועשויה לגעת במספר סוגיות. מהמקום של הרמה התפקודית והחיבור לטיפול ההתנהגותי, ועד לרמה רגשית של עיבוד עצם האבחנה והמקום שלהם לאור הסטטוס המורכב של ילדם. קודם מול עצמם ואז גם המקום הרגשי של הילד עצמו מול האבחנה. התמודדות עם ילד המאובחן על הספקטרום האוטיסטי היא בדרך כלל קשה ומתסכלת. לעיתים זו היא דרך שמלווה גם במשברים נפשיים של ההורים, ובהתמודדות עם תחושות אשמה, בושה או ייאוש. חשוב להדגיש כי חוויות אלו הן חלק לגיטימי ומובן מההסתגלות ההורית. ככל שההורים יהיו מוכנים לעשות תהליך עם עצמם כך הדבר יסייע גם לילדיהם. לעיתים יתבקש מענה טיפולי למערכת המשפחתית באופן כללי, כך שגם האחים או הסבים והסבתות מוכנסים למעגל התמיכה".
הצוות במכון חיבורים נפגש עם א.נשים המחפשים להתפתח ליצירת שינוי בחייהם ונותן מענה לקשיים או סבל שהם חווים. במכון צוות מטפלים בעלי תואר שני טיפולי - תנאי לעבודה במכון, המעניקים טיפולים פסיכולוגיים לקשיים כמו: חרדה, התקפי חרדה, דיכאון, OCD, הפרעות שינה, אכילה רגשית, בדידות, קשיים חברתיים ועוד לילדים, מתבגרים ומבוגרים.
אנו מטפלים בגישות מתקדמות כמו טיפול CBT גל שלישי (ACT), גישות מבוססות מיינדפולנס ו-EMDR
למכון חמישה סניפים: תל אביב, חולון, ראשל"צ, רעננה ופתח תקווה.
מקורות
Szabo, T. G. (2019). Acceptance and commitment training for reducing inflexible behaviors in children with autism. Journal of Contextual Behavioral Science, 12, 178-188. https://doi.org/10.1016/j.jcbs. 2019.03.001
John T. Blackledge PhD & Steven C. Hayes PhD (2006) Using Acceptance and Commitment Training in
the Support of Parents of Children Diagnosed with Autism, Child & Family Behavior Therapy, 28:1, 1-18, DOI: 10.1300/
J019v28n01_01